2019年06月13日
吉首大学职工医疗困难补助审批表
（项目编号：80101-0101041）
姓名 |
| 性别 |
| 年龄 |
| 人员身份 |
|
就诊 医院 |
| 住院启止日期 |
| 住院天数 |
| 出院诊断 |
|
申请领取医疗困难补助理由及标准 |
根据吉大党发【2019】6号《吉首大学教职工医疗困难补助暂行办法》文件规定。一、学校对教职工（不含副厅级及以上干部）支付的由医保确定的住院起付标准费补助50%。二、个人自付累计费用高于2000元的部分分段给予补助： 1、超过2000元至1万元的部分补助35%；2、超过1万元至3万元的部分补助50%；3、超过3万元至6万元的部分补助55%；4、超过6万元至9万元的部分补助60%；5、超过9万元以上的部分补助70%；退休人员按上述标准提高5%。 |
||||||
住院起付标准费（元） |
| 按50%报销金额（元） |
| 合计报销金额（元） |
| ||
住院自付费用（元） |
| 按分段报销金额（元） |
| ||||
特殊病种门诊费用（元） |
| ||||||
自付合计（元） |
| ||||||
医疗审核 意见 |
签名： |
||||||
后勤管理处（张家界校区后勤与保卫处）意见 |
签名： |
||||||
学校医疗保险工作领导小组意见 |
签名： |
||||||
报账人联系电话：
报账人银行卡号（或工号）：
