2016年05月13日
吉首大学职工医疗困难补助费审批表 |
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姓名 |
| 性别 |
| 年龄 |
| 人员身份 |
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就诊 医院 |
| 住院截止日期 |
| 住院天数 |
| 出院诊断 |
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陪护、护理原因 |
| 陪护天数 |
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申请领取医疗困难补助理由 |
根据校发[2011]67号文件规定 |
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门诊自费合计 |
| 自费总额 |
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住院自费合计 |
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后勤 管理处意见 |
签名： |
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年月日 |
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学校医疗保险 工作领导小组意见 |
签名： |
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年月日 |
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