职工医保
2021年05月13日 08:44
吉首大学职工医疗困难补助审批表
（项目编号：80101-0101041）
姓名
性别
年龄
人员身份
就诊
医院
住院启止日期
住院天数
出院诊断
申请领取医疗困难补助理由及标准
根据吉大党发【2019】6号《吉首大学教职工医疗困难补助暂行办法》文件规定。一、学校对教职工（不含副厅级及以上干部）支付的由医保确定的住院起付标准费补助50%。二、个人自付累计费用高于2000元的部分分段给予补助： 1、超过2000元至1万元的部分补助35%；2、超过1万元至3万元的部分补助50%；3、超过3万元至6万元的部分补助55%；4、超过6万元至9万元的部分补助60%；5、超过9万元以上的部分补助70%；退休人员按上述标准提高5%。
住院起付标准费（元）
按50%报销金额（元）
合计报销金额（元）
住院自付费用（元）
按分段报销金额（元）
特殊病种门诊费用（元）
发票号
自付合计（元）
医疗审核
意见
签名：
后勤管理处（张家界校区后勤与保卫处）意见
学校医疗保险工作领导小组意见
报账人联系电话：
报账人银行卡号（或工号）：
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