姓名

性别

年龄

人员身份

就诊

医院

住院启止日期

住院天数

出院诊断

申请领取医疗困难补助理由及标准

根据吉大党发【2019】6号《吉首大学教职工医疗困难补助暂行办法》文件规定。一、学校对教职工（不含副厅级及以上干部）支付的由医保确定的住院起付标准费补助50%。二、个人自付累计费用高于2000元的部分分段给予补助： 1、超过2000元至1万元的部分补助35%；2、超过1万元至3万元的部分补助50%；3、超过3万元至6万元的部分补助55%；4、超过6万元至9万元的部分补助60%；5、超过9万元以上的部分补助70%；退休人员按上述标准提高5%。

住院起付标准费（元）

按50%报销金额（元）

合计报销金额（元）

住院自付费用（元）

按分段报销金额（元）

特殊病种门诊费用（元）

自付合计（元）

医疗审核

意见

签名：

后勤管理处（张家界校区后勤与保卫处）意见

签名：

学校医疗保险工作领导小组意见

签名：