职工医保

当前位置: 网站首页 >> 文件下载 >> 职工医保 >> 正文

吉首大学职工医疗困难补助费审批表

2016年05月13日 11:56

吉首大学职工医疗困难补助费审批表

姓名

 ​

性别

 ​

年龄

 ​

人员身份

 ​

就诊

医院

 ​

住院截止日期

 ​

住院天数

 ​

出院诊断

 ​

陪护、护理原因

 ​

陪护天数

 ​

申请领取医疗困难补助理由

根据校发[2011]67号文件规定

门诊自费合计

 ​

自费总额

 ​

住院自费合计

 ​

后勤

管理处意见

签名：

年月日

学校医疗保险

工作领导小组意见

签名：

年月日

​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​

分享至

上一篇：

吉首大学职工医疗困难补助审批表